様式第2号(第6条関係)
(表)

収入申告書

年　　月　　日　　

　　高島市福祉事務所長　　　　　　様

氏名　　　　　　　　印　　

　私の　　　　年の収入について下記のとおり申告します。
	
　	入所施設名	　	　	
	種類	金額(年額)		
	収入Ａ	　恩給・年金等収入
　(　　　　　　　)年金
　財産収入
　利子・配当収入
　その他の収入
	円

		
		計	　
		
	必要経費Ｂ	　租税
　医療費
　社会保険料
　日用品費(日常生活費)
　その他の必要経費
	円

		
		計	　
		
	　	差引額　(A－B)	円		
　	
　注　収入額・必要経費の額を確認できる書類(年金額改定票・領収書・確定申告書の控え等)を添付すること。

(裏)

(記入上の注意)
　1　収入は、次のものを記入すること。
　　(1)　年金、恩給等の収入
　　　　年金、恩給その他これに類する定期的に支給される金銭でその実際の受給額
　　(2)　財産収入
　　　　土地、家屋、機械器具等を他に利用させて得られる小作料、家賃、間代、使用料等の額
　　(3)　利子、配当収入
　　　　公社債の利子、預貯金の利子、法人から受ける利益の配当等の額
　　(4)　授産工賃収入
　　　　授産施設から支払われる工賃収入でその実際の支給額から就労控除額を控除した額
　　(5)　その他の収入
　　　　不動産、動産の処分による収入等
　2　必要経費は、次のものを記入すること。
　　(1)　所得税、住民税、相続税等の租税
　　(2)　医療費の支払った総額(保険金等で補填された金額を除く。)
　　(3)　社会保険料またはこれに準ずるもの
　　(4)　日用品費または日常生活費
　　　　入所者については生活保護法による入院患者日用品費相当額
　　　　通所者については生活保護法による基準生活費(第1類および第2類の額(年額))の1.5倍相当額および給食相応額として別に定める額
　　(5)　更生訓練費相当額
　　　　身体障害者更生施設および身体障害者授産施設の入所者であって更生訓練費の支給を受けない者にあっては更生訓練費相当額
　　(6)　その他の必要経費