様式第1号(第2条、第7条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

高島市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

施設入所負担金決定(改定)通知書

　下記の身体障害者更生援護施設入所者に係る身体障害者福祉法第18条に規定する措置に要する費用について、同法第38条の規定に基づき、あなたから徴収する額を下記のとおり決定(改定)したので通知します。

記
	
　	被措置者名	　	　	
	施設名	　		
	費用徴収額	　　　　　年　　　月分　　　　　　　　　　円
　　　　　年　　　月分から月額　　　　　　円		
	理由	　		

　この決定(改定)に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に高島市長に対して審査請求をすることができます。