様式第5号(第4条関係)

ホームヘルパー派遣手数料徴収免除決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったホームヘルパー派遣手数料の徴収免除については、次のとおり決定したので通知します。

　　　免除金額(内訳)

円