様式第4号(第4条関係)

ホームヘルパー派遣手数料徴収免除申請書

年　　月　　日　　

　　高島市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　ホームヘルパー派遣手数料について、下記の理由により徴収を免除されたく申請します。

記

　　免除希望金額(内訳)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　理由

　　添付書類