様式第1号(第3条関係)

ホームヘルパー派遣手数料徴収猶予申請書

年　　月　　日　　

　　高島市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　ホームヘルパー派遣手数料について、下記の理由により徴収を猶予されたく申請します。

記

　　猶予期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　(　　　　か月間または　　　　日間)

　　理由

　　添付書類