様式第8号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　高島市教育委員会教育長　様
学校長　　　　　　　　　　印

学校における集団疾病発生状況報告

　本校に集団疾病が発生しましたのでその状況を下記のとおり報告します。
記
1　学校名
2　学校所在地
3　発生の状況
　ア　病名
　イ　発生または発見年月日
　ウ　終えん年月日
　エ　発生の場所
　オ　患者数・欠席者数・ならびに児童(生徒)数および職員数	
　	学年	在籍数	患者数	欠席者数	死亡者数	　	
		男	女	計	男	女	計	男	女	計	男	女	計		
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	職員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　カ　発生の経過
4　患者および死亡者発見の動機
5　感染症発生の原因(と思われるもの)
6　感染症の感染経路
7　臨床症状の概要
8　発生後の措置　　(1)　学校の措置
　　　　　　　　　　(2)　学校管理機関の措置
　　　　　　　　　　(3)　健康福祉センターおよびその他関係機関の措置
9　学校の授業の状況
10　その他参考となる事項
	
　(注：写しを県教育委員会学校教育課・保健体育課にそれぞれ市教育委員会を経て報告)