様式第5号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　高島市教育委員会教育長　様
学校長　　　　　　　　　　印

使用図書承認申請書

　　　　　年度用として次の教材を使用いたしたく申請します。

図書使用計画
	
教科	使用学年	使用開始日	図書名	著者	発行所	発行年度	生徒販売価格
(定価)	販売者	特に採用する理由	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　見本1部添付のこと。　

　本件申請のとおり承認します。
　　　　　　年　　月　　日
高島市教育委員会教育長　　　　　　　　印