様式第3号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　高島市教育委員会教育長　様
学校長　　　　　　　　　　印
修学旅行実施届
　本校　　　　　の修学旅行を下記要項により実施いたしたいのでここに届けます。
記	
目的	　	
行先	　	
実施学年	　	当該在籍人員	人	参加人員	人	不参加人員	人	参加率	％	
1人当たり経費	総額

円	内訳	交通費	鉄道
バス
船
その他	円
円
円
円	宿泊費	泊

円	雑費	

円	こづかい銭	

円	
1人当たり積立金	円	補助金	円	貧困者に対する補助金	円	補助金支弁者	　	
引率教職名	職名	氏名	年齢	事務分掌	の経過の概要
立案計画まで	　	外部団体の名称
立案に参加した	　	
	　	　	　	　					
	　	　	　	　					
	　	　	　	　					
	　	　	　	　					
	　	　	　	　	不参加者	不参加の理由	　	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　		不参加者に対する措置	　	
	　	　	　	　				
引率教職員1人当たり児童・生徒数	
人	その他の付添人	
人	申合せ事項	　	
要注意児童・生徒	氏名	注意事項	校医その他の所見	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
日程表	月　　日　	時刻および出発地	利用交通機関	時刻および到着地	見学場所	宿泊地	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
備考	衛生監督について連絡した都道府県名