様式第3号(第15条関係)
(補助金等の名称)交付請求書(前金払、概算払)

金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で	交付決定額の確定	通知のあった(補助金等	
の名称)について、高島市補助金等交付規則第15条の規定により請求します。

　(請求明細)
(単位：円)　
事業費	補助金額	既受領額	今回請求額	残額	備考	
　	　	　	　	　	
事業完了(予定)
年月日

事業の進捗状況

％　　	

　　　　　　年　　月　　日

　高島市長　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印