様式第6号(第22条関係)
通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	年　　月　　日	
		提出年月日	年　　月　　日	
住居			
	受理年月日	年　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1か月の運賃等の額の算出基礎	1か月の運賃等の額	運賃改正による1か月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年月日改正	年月日改正	年月日改正	
1	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
2	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
3	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
4	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
計	円
・	円
・	円
・	円
・	
1か月運賃等の額の総額(規則第26条の額)	円	円	円	円	
自動車等の額(条例第17条第2項第2号の額)	円	円	円	円	
規則第26条の額と自動車等の額の合計額	円	円	円	円	
決定事項	条例第17条第1項該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	任命権者の確認決定(改定)欄	取扱者認印	備考	
	□該当
　□条例第17条第1項第1号
　□条例第17条第1項第2号
　□条例第17条第1項第3号
　□規則第28条
　　□第1号□第2号
　　□第3号
□非該当
　理由：	年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印	　	　	
		年月	から
まで	支給	円	　　　年　月　日
職名　氏名　　　印