様式第4号(第16条関係)
住居手当認定簿
　	→異動後の所属	
所属	　	　	　	　	氏名	　	
届出の事由	提出年月日	受理年月日	該当条文	決定家賃等
(借家、借間のみ)	支給の始期等	住居手当の月額	任命権者の確認決定(改定)欄	取扱者認印	　	備考
給与条例第16条第1項第2号に掲げる職員にあっては、新築または購入の日から5年を経過する日を記入する。	　	
発生年月日
(改定年月日)	内容												
　　　年	　	年
月　日	年
月　日	□給与条例第16条第1項第1号
□給与条例第16条第1項第2号	円	　　　年	円	年　　　月　　　日
職　氏名　　　　　　　印	　	　	
月　日	から
まで						月　日分	から
まで					
　　　年	　	年
月　日	年
月　日	□給与条例第16条第1項第1号
□給与条例第16条第1項第2号	円	　　　年	円	年　　　月　　　日
職　氏名　　　　　　　印	　	　	
月　日	から
まで						月　日分	から
まで					
　	
　　　年	　	年
月　日	年
月　日	□給与条例第16条第1項第1号
□給与条例第16条第1項第2号	円	　　　年	円	年　　　月　　　日
職　氏名　　　　　　　印	　	　	
月　日	から
まで						月　日分	から
まで					
　　　年	　	年
月　日	年
月　日	□給与条例第16条第1項第1号
□給与条例第16条第1項第2号	円	　　　年	円	年　　　月　　　日
職　氏名　　　　　　　印	　	　	
月　日	から
まで						月　日分	から
まで					
備考