第1　実施計画

レセプト点検を効率的に行うため、適切な実施計画を策定すること。

第2　重点項目

レセプト点検の重点項目は、次のとおりとすること。

1　被保険者資格の点検

被保険者台帳との照合により実施すること。

2　縦覧点検

レセプトの保管方式に応じて効率的に実施すること。

3　交通事故の把握

主として外科系の診療科名を標榜する療養取扱機関について行うものとすること。なお、上記以外についてもその把握に務めること。

4　診療報酬請求点数の点検

レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては、検算を行うこと。

5　多受診世帯の把握

世帯構成員の受診状況の把握に務めること。

第3　レセプトの保管整理

レセプトは世帯ごとにファイルに入れ世帯番号順にファイルキャビネットに入れ、レセプト保管庫で5年間保管する。

第4　レセプトの抽出および点検

レセプトは、次により抽出し、点検すること。

1　被保険者資格の点検

滋賀県国民健康保険団体連合会共同電算処理事業(以下「共同電算」という。)により出力された「診療報酬明細書資格確認票兼過誤調整票」を基にして、被保険者台帳と照合し、次のものを抽出すること。

(1)　被保険者証の記号番号の記載の無いもの

(2)　被保険者証の記号番号の記載誤りのもの

(3)　被保険者証の記号番号が他保険者(他市町村または他保)のもの

(4)　生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの

(5)　被保険者資格取得前において受診したもの

(6)　被保険者資格喪失後において受診したもの

(7)　被保険者資格はあるが制度誤りのもの

(8)　その他記載事項について誤りのあるもの

2　給付発生原因の点検

共同電算により出力された「交通事故(第三者行為)等明細書一覧表」等関係資料と照合し、次のいずれかに該当または疑問のあるレセプトを抽出すること。

(1)　給付制限に係るもの

ア　国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条(自己の故意の犯罪行為等)

イ　法第61条(闘争、泥酔等)

ウ　法第62条(療養の指示に従わないとき。)

エ　法第63条(命令に従わないとき等)

(2)　法第64条(第三者行為)に係るとき。

(3)　法第65条(不正利得の徴収)に係るもの

(4)　その他(不正利得等)

3　調剤報酬明細書との突合抽出(1件2万円以上のもの)

調剤診療報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤りのものを抽出すること。

4　診療報酬請求点数の点検

診療報酬点数表等との照合に務め、算定方法の誤りのものを抽出すること。

5　縦覧点検

共同電算により出力された「診療報酬明細書縦覧点検リスト兼再審査依頼書」、「診療報酬明細書当月点検リスト兼再審査依頼書」を参考にして、同一被保険者のレセプトをおおむね3か月以上をまとめて点検すること。

6　多受診世帯等の抽出

共同電算により出力された「多受診世帯一覧表」、「多受診被保険者一覧表」および「重複受診被保険者一覧表」を基にして多受診世帯、多受診被保険者および重複受診被保険者の該当レセプトを抽出すること。

第5　点検抽出されたレセプトの調査

点検抽出したレセプトについては次により調査を行い、処理経過を明確にすること。

1　被保険者資格関係

第4の1により抽出したレセプトについては、必要に応じ所定の手続により、過誤調整扱いとするか、または被保険者等からの返還扱いとするかを明確にすること。

2　給付発生原因関係

第4の2により抽出したレセプトについては、被保険者に照会の上その事実関係を確認すること。

なお、第三者行為の疑いがあるものについては、被害の届出を確認の上損害賠償請求権の有無を確認し、届出のない場合は世帯主に照会の上その実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握するよう指導すること。

3　請求内容関係

第4の3、第4の4および第4の5により抽出したレセプトについては、その内容を確認し、再審査請求をすべきものかを明確にすること。

4　保健指導関係

第4の6により抽出した該当レセプトについては、保健師と連携をとり適切な指導を行うよう指導すること。

第6　事後処理

第5の調査終了後の事故レセプトは、次により処理すること。

1　過誤調整を行うもの

(1)　過誤が確認されたもので、その事由が療養取扱機関の責めに帰すべきものについては、レセプトを添付して過誤調整の手続をとること。

(2)　過誤調整の手続をとるレセプトについては、必要に応じその写しを保管し処理経過を明確にしておくこと。

2　再審査請求を行うもの

(1)　再審査を行うことが適当と認められるものについては、レセプトを添付して再度の考案を求める手続をとること。

(2)　再度考案を求めるレセプトについては、必要に応じその写しを保管し処理経過を明確にしておくこと。

3　被保険者等から返還させるもの

不正、不当の事由が被保険者または被保険者であった者の責めに帰すべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行うよう指導すること。

4　第三者行為等に係る求償事務を行うもの

(1)　交通事故の場合

昭和43年10月12日付け厚生省通知「健康保険および国民健康保険の自動車損害賠償保険等に対する求償事務の取扱いについて」等により求償事務を行うよう指導すること。

(2)　その他の場合

加害者等に対し、求償事務を行うよう指導すること。

第7　関係機関に対する連絡調整

点検調査の結果、特に必要な場合は関係機関に対し連絡調整を行うこと。

付則