様式第5号(第14条関係)
排水設備等工事完了届

　　　　年　　月　　日　　　

　　　高島市長　　　　　　　　　　

届出人　　住所 　　　　　　　　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　印　　　
(電話 　　　　　　　　　　)　　　 

　高島市下水道条例施行規程第14条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
申請区分	□　排水設備　(□新設　□増設　□改築　□撤去)

□　便所　(□くみ取り便所改造　□浄化槽の切替)	
施工場所	高島市	
確認書番号	　　　　　第　　　　　　　　号	
確認年月日	年　　　月　　　日	
完了年月日	年　　　月　　　日	
指定工事店等
(施工業者)	住所
名称　　　　　　　　　　　　　(高島市指定第　　　　　　号)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	責任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
添付書類	平面図・縦断図	
検査年月日	　　　　年　　　月　　　日	
検査結果	□　合格	検査済証番号	　　第　　　　　　号	
	□　不合格	理由および指示事項	　	
※　太わく内のみ記入し、□には該当する所にレをつけてください。