様式第7号(第10条関係)

平成　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定辞退届
　
高島市長　　あて　

　　
申

請

業

者	
指定(登録)番号	
　　　　番　　　　　　号	

ふりがな
指定工事店名
(商号)	

	
ふりがな
代表者氏名	
	
印	

	
営業所所在地	
　電話　　　　　(　　　　)	

（理由）	

	

	

	

	

	

	

	

	

　〔添付書類〕
　　１、指定工事店証
　　２、指定工事店標示板