様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　高島市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

木造住宅耐震改修概算費用作成事業申請書

　木造住宅耐震改修概算費用作成事業による概算費用の提示を受けたいので、高島市木造住宅耐震改修概算費用作成事業実施要綱第５条の規定により申請します｡
なお、概算費用は補強計画の一つの目安として作成されたこと、また、補強工事においては実施設計や詳細な見積りが必要になることを理解しております。

記
住宅の所在地		
住宅の種類	  専用住宅・（　　　　）併用住宅 ・ 共同住宅 ・ 長屋住宅	
建築年次	  　　　　　　　　　　　　年　　　月	
上部構造評点		階数・延床面積	 　　　階建て         ㎡	
併用住宅の住宅以外の面積	                                                     ㎡	
住宅所有者		
居住者または所有者承諾
（賃貸・共同・長屋住宅の場合）	居住世帯数（　　　）　　　承諾（ 有 ・ 無 ）
所有者承諾（ 有 ・ 無 ）	
耐震診断実施年度	　　年度	
添付資料	 要綱第５条に定める書類	
　注　選択明記する箇所は、○で囲むこと。