様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日
（あて先）
高島市長　　　　　　　

申請者
店舗住所                                   

店舗名称                                   

代表者氏名                               　
          問合せ先担当者
職氏名                                     
電話番号                                   

高島市農産ブランド推進店実績報告書

高島市農産ブランド推進店としての　　　　年度の活動実績について、高島市農産ブランド推進店登録制度実施要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　関係書類
高島市農産ブランド推進店実績報告明細書（様式第６号または様式第７号）

様式第６号（第８条関係）

高島市農産ブランド推進店実績報告明細書

飲食店、宿泊施設、食品加工事業所等用
料理名・商品名	使用・販売した
高島市農産ブランド認証品	使用・販売した時期	
			
メニュー・ラベル等への表示例・ＰＲ例 		
備考		
注１　登録証を店頭などに掲示してある、写真等を添付してください。
注２　ＰＲに使用したチラシ等がある場合は添付してください。

様式第７号（第８条関係）

高島市農産ブランド推進店実績報告明細書

直売所、小売店、量販店等用
高島市農産ブランド認証品の売場面積	約　　　　　㎡	
売場における高島市農産ブランド認証品である旨の表示方法	
主な高島市農産ブランド認証品の販売品目実績	
備考		
注１　登録証を店頭などに掲示してある、写真等を添付してください。
注２　ＰＲに使用したチラシ等がある場合は添付してください。