様式第１１号（第２８条関係）

延長保育事業利用申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　園長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　－　　　－　　　　

　次のとおり延長保育事業の利用を申し込みます。
（ふ　り　が　な）
入 園 児 童 の 氏 名	生年月日	年　齢	性別	備　考	
（　　　　　　　　　　　　）	年　月　日生	歳　	男・女	　	
利用する理由	　	
利用希望時間
※当該月の最大利用時間を記入すること	　早　朝　：　　時　　分から　　時　　分まで	
	　延　長　：　　時　　分から　　時　　分まで	
利 用 月	利用日	
　　月　	早朝	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	延長	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	早朝	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
	延長	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
※　利用したい日（数字）に○をしてください。

◎　下記の欄には記入しないでください。
※園　記　入　欄	受　付　
承　認	

月	早朝	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
			延長	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
			早朝	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
			延長	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
		　　年　月　日承認	延長保育利用料	受付印	

		承認者
園長　　　　　　　㊞