様式第５号(第７条関係)

妊婦に対する遠方の分娩取扱施設への交通費および宿泊費補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　高島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　高島市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

令和　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定兼額の確定通知があった高島市妊婦に対する遠方の分娩取扱施設への交通費および宿泊費補助金について、高島市妊婦に対する遠方の分娩取扱施設への交通費および宿泊費補助金交付要綱第７条の規定により、請求します。

記

請求金額
	
　　　　　　円

（振込先）

金融機関名		
本・支店名	本店・（　　　　　）支店	
預金種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

　　※請求者と口座名義人が異なる場合
　　　上記補助金について、口座名義人に受領を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者