第三者行為による傷病届（交通事故以外）

被保険者証の記載番号		
被保険者氏名		       才	  男・女	
被保険者住所		℡	
負　傷　年　月　日	 　　　　　  令和　　　年　　　月　　　日	
負　傷　の　場　所		
第三者傷害の区分	　　けんか　　犬かまれ　　その他（                     ）	

事故発生当時の状況		
第三者（加害者）氏名		       才	  男・女	
第三者（加害者）住所		℡	
受診医療機関名		
示談の状況	  成立した　　成立しない　　交渉中（　月　日現在）	

  損害保険会社	加入の有無	         　　　有　　　　無	
	保険会社名		
	保険証明書番号		

    上記のとおりお届けします。

　　　　令和　　年　　月　　日
                                     氏　名                               

              高島市長       様